4ème JOURNE D'ETHIQUE ALBERT ZENOUN

RAMBAM-TOULOUSE 2010-COMMUNICATION DU Dr JACQUES ASSERAF

 Avant de commencer, j’aimerais exprimer ma satisfaction de la tenue annuelle de la journée d’éthique organisée par l’association médicale RAMBAM- Toulouse et, ainsi rendre hommage à ses promoteurs ; au premier plan le Président Yvan Macheto qui naturellement l’a dédiée à notre regretté ami Albert Zenoun qui nous manque toujours et à Liliane Layani, présidente actuelle, qui a poursuivi cette initiative avec les qualités qu’on lui connait.

Cette rencontre est toujours l’occasion, et c’est l’honneur de RAMBAM, de mettre l’accent sur la composante juive qui accompagne notre conscience de médecin et qu’on essaye régulièrement de souligner.

Aujourd’hui, elle va éclairer la relation médecin-malade qui compose la dimension humaine et exaltante de notre mission. Ce colloque singulier comme il fut défini en son temps, s’intègre dans la relation à l’autre en général, c'est-à-dire qu’il investit le domaine de l’éthique.

L’éthique, faut-il le rappeler, doit beaucoup au judaïsme qui par la voix ardente de ses prophètes, fut le précurseur et un des premiers promoteurs des idées de justice, de fraternité, de défense du faible et de l’orphelin qui constitueront le socle de l’éthique d’aujourd’hui.

Certes, ces valeurs sont, depuis, imprimées dans la conscience des hommes et nourrissent vaille que vaille les rapports inter personnels. En France, elles inspirent lois et règlements pour tout ce qui touche aux fondements de la dignité humaine. Le Comité Consultatif National d’Ethique est le gardien d’un certain nombre de principes sur lesquels il est chargé de veiller mais, comme son nom l’indique, il n’a qu’un rôle consultatif, la mise en place de la loi est laissée à l’appréciation du législateur. Mais dans le judaïsme, droit et éthique sont inséparables ; l’éthique dans son réalisation, aura un caractère d’obligation et son application prendra la forme de la mitsva. Autrement dit

le commandement, de faire ou d’interdire. Elle n’a rien à voir avec le

simple élan du cœur dicté par un esprit de charité ou de compassion.

La charité consacre, quelque part, une asymétrie car elle met en scène, entre celui qui apporte et celui qui attend, une hiérarchie qui met à mal le

principe de l’équité. L’injonction de la loi, par contre, met les deux protago-

nistes , au même niveau, entre celui qui donne de son temps, de son argent, de son cœur et celui qui reçoit qui se trouve par le sort, en difficulté.

C’est dans  cette inspiration  que s’élabore la Halakha, la réglementation religieuse édictée par nos Sages pour structurer la vie du juif religieux et pour répondre aux situations inédites apparues au fil du temps ou générés par le progrès au cours de l’histoire humaine. Mais c’est la Loi, le texte du Tanakh qui délègue à ces décisionnaires leur autorité ce qui souligne l’humilité qu’ils s’imposent quand ils promulguent leurs avis. La problématique générée par les progrès vertigineux de la science et de la technique sera sytématique-

ment confrontée au texte des écrits sacrés pour proposer au juif, à chaque situation de sa vie, une réponse en adéquation avec sa foi religieuse. Comme il n’existe pas d’autorité suprême ou de hiérarchie dans le monde juif, la décision réglementaire qui fera jurisprudence, surgira de la confrontation des hommes que le temps et la durée vont consacrer.

Loi et éthique se nourrissant mutuellement, se trouveront donc inséparables dans la gestion du ‘’ prendre soin’’ ou dans les multiples problèmes liés à la bioéthique.

Mais avant de rentrer dans le vif du sujet, il convient de rappeler une notion fondamentale de la pensée juive : il y a communion et unité entre le corps et l’âme ; l’un ne peut être séparé de l’autre comme on a pu l’appréhender, par le passé, sous d’autres latitudes religieuses .

Le corps, dans sa matérialité première est aussi digne d’intérêt que l’âme dont il est habité.

Respecter le corps c’est respecter la personne et la protéger, éventuellement contre elle-même.

Deux principes fondamentaux imprègnent et guident la perception de la personne humaine par le judaïsme. ‘’Celui qui sauve une vie sauve l’humanité tout entière ‘’( traité Sanhédrin du Talmud) et l’injonction biblique ’’Tu choisiras la vie ‘’. Ce qui constitue un impératif au-delà d’un simple choix. Il est même licite de transgresser les sacro-saintes lois du Shabbat pour sauver une vie que l’on croit menacée.

La Thora ( qui est la carte d’identité du peuple juif ) nous apprend également que l’homme a été créé à l’image de Dieu ; Betsélem Elohim bara haadam et que la finalité du monde c’est l’homme. La personne humaine est créature de Dieu et, en raison du principe mystérieux de sa création, l’homme a donc le devoir de préserver son intégrité physique, de respecter son corps et de l’entretenir car le corps acqiuert sa sainteté du fait de l’âme dont il est l’enveloppe charnelle. Il s’ensuit donc, pour le judaïsme, l’interdiction de toute atteinte physique : pas d’amputation ( sauf si la vie est en danger ), pas de scarification, pas même de tatouages. Sans parler de la torture ni physique ni mentale surtout que, dans le droit pénal juif, l’aveu que l’on serait tenté d’extorquer par la torture est inutile car seuls deux témoins sont susceptibles de constituer une preuve pour un tribunal. Pas de châtiment corporel qui avilit, non plus.

Notre corps ne nous appartient pas. Il n’y a pas de droit à disposer de son corps. Droit du corps, certes, mais pas de droit au corps. Inviolabilité donc du corps humain qui doit rester hors commerce et hors du champ de la brevetisation. Notre seul rapport au corps humain ne peut être que de la responsabilité et donc du devoir ( pas du droit )

Condamnation sans réserve du suicide , de l’incinération post mortem car inhumer le corps qui doit alors rester intact, est une obligation .Pas de congélation et pas de don du corps à la science qui va en tirer un profit. De surcroît il doit être rendu propre à la terre en vue de la Résurrection (3eme volet de la trilogie de la pensée juive : Création , Révélation, Résurrection)

Le domaine de la maladie ou du vieillissement apparaissent comme un champ d’application exemplaire pour illustrer les divers aspects de cette approche.

Vis-à-vis du soignant auquel, loin de son cadre familial, le malade est livré, dans une horizontalité qui est abandon, nudité, appel qui sous-entend acceptation d’une perte de souveraineté. Si on ajoute à cela l’arsenal des multiples examens : échographie, scanner et autres endoscopies, prioritaires et incontournables aujourd’hui, pour le diagnostic et le traitement, la relation avec le soigné peut s’en trouver biaisée, virtualisée et, pour le moins, appauvrie.

Si on songe également à l’aliénation que subit la perception actuelle du corps médiatisé à outrance et qui doit être parfait, beau etc.., on se dit que les écueils contemporains sont nombreux et les dérapages fâcheux pour établir une relation qui préserve la dignité et la dimension humaine du patient. Cette relation doit s’établir dans un face à face ( en hébreu Panim el Panim ) qui souligne avec force l’unicité de la personne humaine ( en symétrie de l’unicité de Dieu) Il est donc de notre devoir de médecin d’exercer avec discernement et bienveillance notre art sur le corps soigné à travers :

Notre médecine qui commence par la main que l’on prend avec chaleur et non pas dans un simple serrement de main.

Notre regard qui est le miroir où le corps soigné peut se voir et se doit d’être direct et non fuyant.

Notre pouvoir d’imposer ou d’interdire dans une explication qui doit rester à la portée du malade.

Notre sensibilité ou notre propre souffrance qu’il s’agit de ne pas exprimer.

Notre angoisse qu’il faut savoir apprivoiser pour ne pas la faire partager.

Il s’agit donc d’apporter la réponse la plus juste et la plus humaine à la VULNERABILITE du malade qui nous interpelle.

C’est là un des aspects les plus essentiels de la pensée juive. La réponse qui lui est apportée peut, à elle seule, résumer l’approche juive de l’éthique.

C’est  ainsi que les deux plus grands Maîtres du Talmud, Hillel au 1^ier siècle et Aquiva au 2^ième siècle résumeront toute la Thora par le commandement Véahabta Léréhakha Kmokha ; ‘’Tu aimeras ton Prochain comme toi-même’’ ou ‘’Ne fais pas à ton Prochain ce que tu n’aimerais pas qu’on te fît.

Dans la Loi juive, la Thora, le principe de fraternité prime sur celui de l’égalité. L’élan généreux vers l’Autre dépasserait la simple justice sociale qui en est fécondée. Plus près de nous, E. Lévinas, mon maître, insiste sur la prééminence du souci de l’autre avant le quant à soi. C’est dire si l’altérité et la responsabilité vis-à-vis d’autrui qui en découle ,sont déterminants dans l’existence du juif.

L’humain doit être et rester notre préoccupation centrale et majeure et notre main toujours tendue vers l’Autre en permanence.

Si on s’en tient au registre de notre relation à notre Prochain, malade et défaillant ou vieux et diminué, on gardera toujours en mémoire que nous nous trouvons face à notre semblable, créature de Dieu et on n’oubliera pas que nous sommes également des malades en puissance. Le médecin et le personnel soignant ont, sur leurs épaules, une responsabilité particulière.

A côté du serment d’Hippocrate que doit prononcer le médecin, il existe la prière de Maïmonide ( Rambam) , l’un des plus importants décisionnaires de la Loi juive, médecin et philosophe, dont la première demande à Dieu est : ‘’Remplis mon âme d’amour’’.

Rappo Térappé, soigner tu soigneras est une injonction divine doublement inscrite dans la Bible ( 1500 ans avant notre ère, cela mérite d’être signalé). En bénéficiera de ce devoir toute être humain qui va de l’indigent à l’étranger en passant par tous les exclus de la société.

Déjà, dans l’approche d’un malade, les plus grandes précautions sont recommandées afin de le préserver au maximum. Bienveillance et humanité doivent imprégner l’écoute, la parole et le geste qui lui sont adressés et un certain professionnalisme est hautement recommandé.

On raconte que Moïse, chargé par Dieu, d’annoncer sa mort prochaine à Aaron son frère a dû, après une nuit de réflexion, user d’un stratagème, pour sensibiliser celui-ci à sa fin imminente.

Le Bikkour Holim, visiter un malade, est un commandement rabbinique et rentre dans le code des lois qui régissent notre quotidien de juif. Il s’adresse à chacun d’entre nous, médecin ou simple quidam. Ne dit-on pas que Dieu lui-même s’est rendu au chevet d’Abraham, le premier Hébreu, pour s’enquérir de sa santé, après sa circoncision ? Se soumettre à ce devoir peut contribuer à un effet bénéfique pour le malade et représenterait, selon nos Sages, un 1/60^ième de sa guérison (appréciez la précision ) .S’en abstenir, c’est indirectement, précipiter sa fin transgressant ainsi l’interdit ‘’Tu ne tueras point’’ ;

Cette visite du malade est encadrée par un certain nombre de règles.

Il faut, au préalable, essayer de connaître son état (les avis médicaux, son traitement et ses répercussions etc..), ses besoins et ses attentes ; tenter de savoir ce que le malade est en mesure d’accepter ou de supporter ; prendre conscience de la solitude du malade face à son destin et essayer de briser son isolement.

« Lorsque tu rends visite à un malade, entre avec un visage joyeux car ses yeux et son cœur guettent ceux qui viennent à lui. S’il y a du monde autour du malade riche, dirige-toi vers le malade pauvre qui ne reçoit pas de visiteurs ».

Auprès du malade on ne doit pas rester debout ni s’asseoir sur son lit, ni prendre une chaise haute ; on doit constamment rester au même niveau que le sien. On ne doit pas le culpabiliser (‘’vous auriez dû’’, ‘’on vous l’avez bien dit’’ etc..  ). Il faut l’aider plutôt à recouvrer la plénitude de sa conscience et donc de ses éventuelles responsabilités, l’amenant ainsi à évacuer les sentiments qui l’habitent, ce qui pourrait l’aider sur le chemin de son éventuelle guérison.

Il y a même une prière prévue que le visiteur se devra de réciter en présence du malade, et en n’importe quelle langue ; on peut, à sa demande, l’aider à prononcer le Viddouï, l’équivalent très approximatif de la confession pour faire évacuer son sentiment de culpabilité et laisser place à une certaine sérénité bénéfique.

« Le cœur du juif saigne partout où il y a une souffrance » dira Charles Péguy.

DIGNITE HUMAINE

Les progrès fulgurants de la science et de la médecine, en particulier, ont contribué, sans conteste, à un meilleur bien-être de l’individu au niveau de la santé et à la lutte plus efficace contre la maladie. Parallèlement, ils ont généré des situations complexes qui vont interpeller l’entourage familial, le médecin et la société, en général. Nous-mêmes, happés par le système, nous consacrons, dans notre exercice quotidien de soignant, de moins en moins de temps, à la relation avec le malade, à ce dialogue si particulier qui confère à la médecine, l’une e ses plus belles lettres de noblesse.

Bien sûr le patient lui-même a changé de profil et de statut. Il est de moins en moins un malade et se métamorphose en consommateur de médecine et de pharmacopée. Il est au fait de l’actualité médicale, aidé par les médias et internet et devient plus exigeant dans sa quête plus d’un confort que de soins. Il est incontestable que nous sommes entrés dans une ère de mutation, une ère probablement de médecine désincarnée. Car si les avancées techniques ont soulagé l’homme vis –à-vis de son milieu naturel qui lui était hostile, par le passé, ils l’exposent à une aliénation d’une autre nature qui pourrait le rendre dépendant ou, à l’extrême, esclave de la machine ;

Si l’on s’en tient au domaine de la santé, on constate, aujourd’hui, que si le sujet, en l’occurrence le malade, n’est pas accompagné d’une batterie d’examens biologiques ou radiologiques qui vont éclairer sa pathologie, faciliter le diagnostic et nous aident à adapter, au mieux, le traitement, il ne sera pas tout-à-fait apte à être pris en considération. Ces examens techniques devenus incontournables, complètent son statut de patient et sans leur concours, le corps deviendrait difficile à appréhender. C’est là que notre regard de soignant ou tout simplement d’humain, doit s’exercer dans toute sa vigilance.

La dignité humaine et son respect sont l’objet d’un soin particulier de la part de la législation juive.

Certes, le fameux « Tu aimeras ton prochain comme toi-même. » peut s’intégrer dans ce cadre. Il peut concerner la fragilité du prochain qui pourrait, paradoxalement, provoquer un recul ou notre propre fuite (défaut de générosité, difficulté de gérer mentalement la détresse de l’autre). Notre responsabilité est engagée.

De nombreuses situations illustrent cette approche dans nos textes et notre tradition. Cela va du coupable jugé qui ne doit pas recevoir un coup de plus que les 39 auxquels il a été condamné ; après, ‘’il redevient ton frère ‘’ nous apprend Rachi. Jusqu’au refus de la torture en passant par l’extrême sévérité de la loi pour la médisance ou l’humiliation qui tente de diminuer la personne de l’autre, présent ou absent, proche ou lointain. Dans un autre registre, on ne doit pas priver de nourriture quelqu’un malgré son consentement ; ni aider un autre à se suicider, par exemple.

Ce concept s’applique dans le rapport à l’ouvrier journalier dont on ne doit pas retarder au lendemain la paye, dans les droits stricts dont on pourvoit l’esclave, par exemple.

Comment évoquer dans cette perspective la notion de la souffrance ?

Certes, le Talmud l’interprète comme un appel à une prise de conscience de l’homme sur son comportement. Elle pourrait lui faire entrevoir le chemin d’un éventuel repentir. Il reste que la souffrance s’oppose et corrompt la vie. La conception juive qui refuse la fatalité et combat le déterminisme, va lutter de toutes ses forces contre l’apologie de la souffrance et de la mort. Loin de la pensée religieuse chrétienne qui en fait un instrument de salut dans une identification au Christ et un  tremplin pour la béatitude du monde à venir.

L’injustice de la souffrance dans le monde est, dans la pensée juive, assimilée au Mal dont l’existence scandaleuse pour les croyants, reste inhérente au mystère de Dieu.

« Et je donnerai ma grâce à qui je la donnerai et je serai miséricordieux envers qui je le serai », analyse R.Meir, un grand du Talmud, en référence au texte biblique. Sursaut de révolte, c’est dans l’expérience même de la souffrance et de l’injustice (puisqu’elle atteint les justes comme les mécréants, l’enfant innocent comme l’adulte criminel) qui lui est inhérente, que l’homme perd le contact avec le Dieu raisonnable et droit que la tradition juive s’est toujours efforcée de percevoir à travers sa Transcendance

Rabbi Yohanan va voir rabbi Hya souffrant :

_ Affectionnes-tu les souffrances ?

_ Ni elles ni leurs récompenses. Refus délibéré donc de la souffrance.

_ Donne-moi ta main.

Il la lui donne et se lève. « Pourquoi ne se lève-t-il pas tout seul ?», s’interrogent certains. Une personne ne peut s’extraire seule de par ses propres moyens, de sa prison. Seuls la présence, le regard et la main de l’autre sont salvateurs. Car la souffrance rend la vie absurde ; elle est passivité extrême, négation de l’être dans ce qu’il a d’essentiel. Elle est aussi plainte, appel au secours, demande de soulagement et son issue ne se concrétise que dans la relation inter humaine. La souffrance d’autrui me sollicite, m’appelle pour la partager autant que faire se peut ; conscience de cette obligation sans dérobade possible. C’est là, la seule issue possible de la souffrance. Vécue seule, elle est inhumaine ; partagée, elle devient supportable.

Rappelons, au passage la figure emblématique de Job, personnage principal du livre éponyme, qui est frappé dans tout ce qu’il a de plus cher : ses biens sa chair, ses enfants. Dieu le met à l’épreuve ; et dans les 42 chapitres du recueil, Job clame son innocence et la justesse de sa conduite et de ses œuvres. Il refuse de blasphémer, comme le lui suggèrent ses compagnons, encore moins de se repentir car il est innocent. Il n’affrontera pas Dieu sur un registre théologique étranger aux préoccupations essentielles du judaïsme.

Comment, dans ce contexte, appréhender le dilemme de l’euthanasie ?

Approche compassionnelle qui, à un moment ou un autre de notre vie de praticien, a pu se poser à nous ; pour abréger les souffrances physiques ou morales d’un malade condamné à brève échéance. Elle est proscrite sans réserve à travers la notion de Hayé Shaa ( les dernières heures de vie), même si le malade le demande. Même dans le cas du prélèvement  d’organe consenti, au préalable, par le malade, on ne doit pas hâter la mort. Le consentement mutuel du malade passe après la Halakha. Notre corps, rappelons-le, n’est pas notre propriété.

Par contre, l’attitude du judaïsme face à l’acharnement thérapeutique est plus nuancée.

La dignité humaine peut se trouver remise en question dans la situation de l’acharnement thérapeutique. Référons-nous au Hayé Shaa évoqué plus haut.

L’agonisant est considéré comme vivant en tout ce qui le concerne. « L’agonisant est comparable à une lumière vacillante qu’il suffit de toucher pour qu’elle s’éteigne » dira Rabbi Méir. Maïmonide et Yossef Caro, les plus grands décisionnaires de ces derniers siècles, écriront : « Quiconque tue une personne en bonne santé ou un malade dont l’issue fatale est proche ou même agonisant, est passible de la peine de mort ».

Priver un homme de sa vie, fût-ce au cours du Hayé Shaa, les derniers instants, revient à lui retirer une valeur qui n’est rien d’autre que sceau de la présence divine au sein même de l’homme.

Un coma dépassé n’est pas identifié à la mort mais il y a un concept dans le judaïsme,   appelé le hiyoub Yétsiat Néfésh qu’on traduit par l’obstacle au processus naturel de la mort. On est en droit de l’écarter pour privilégier ‘’le mieux de la fin aux dépens du mieux de la mort’’. L’alimentation, l’oxygénation ou la médication sont ordonnées et leur négligence s’apparente à la non-assistance à personne en danger. Quant aux autres techniques sophistiquées que le judaïsme interprète comme cause extérieure qui pourraient constituer une gène au processus naturel de la mort, ils sont interdits.

A signaler que les critères de la mort se définissent par l’arrêt respiratoire et cardiaque ainsi que l’absence de l’activité neurologique.

Dans le prendre soin, qu’en est il du don d’organe de la part d’une personne en bonne santé ? Si la privation d’un élément de son corps ou d’un organe n’a aucune conséquence sur la santé du donneur, la greffe est autorisée selon le principe biblique de solidarité et d’humanité évoqué par le commandement : Ne reste pas indifférent au sang de ton prochain.

Bien que le geste de prélèvement comporte certes un risque minime d’hémorragie ou de surinfection .

Cette démarche n’est pas un commandement et elle s’inspire plutôt de la Guémilout Hassadim, de générosité et de bienveillance. La transfusion sanguine s’inscrit dans un registre de don et non d’échange mercantile, comme c’est le cas en Allemagne ou en Autriche. Obligation de résister à la tentation de vouloir mettre en balance la brièveté supposée de la vie du donneur condamné avec celle du receveur qui pourrait vivre plus longtemps avec l’organe greffé. Mise en garde également de faire survivre artificiellement une personne en fin de vie , en vue d’un prélèvement de son organe car c’est prolonger artificiellement son agonie.

Après la mort cérébrale , il est licite de prélever sur le cadavre un organe ou un élément pour sauver un malade dont le besoin est vital ;si la famille du défunt y consent mais cela s’inscrit dans une démarche qui ne fait pas appel à son quelconque droit de propriété (non reconnu, mais plutôt dans un registre d’assistance à personne en danger.)

Le principe de l’intégrité de la personne humaine imposera donc la plus grande circonspection vis à vis de la chirurgie esthétique ,par exemple, quand elle est inspirée par le souci du beau et du parfait .Cette démarche sous-entend un certain refus de s’accepter et donc d’accepter l’autre, diffèrent, porteur d’un handicap ou d’une maladie comme le sida ; créature divine qu’on ne peut juger. Il existe une singularité de chaque individu à travers sa personne à nulle autre pareille. Son visage reflet de Dieu m’envoie à une responsabilité vis-à vis-de-lui ( dixit Emmanuel Lévinas) .                          Ce principe de l’intégrité corporelle ne serait il pas , quelque part battu en brèche par le commandement divin de la circoncision, étape fondamentale dans l’acquisition de l’identité juive et de l’appartenance à la communauté d’Israël ? Précisons que c’est un hok, ordre divin qui n’a pas de justification ni éthique ni social, et qui scelle depuis Abraham le 1^er hébreu , l’alliance avec le Dieu d’Israël. En ordonnant l’ablation de son prépuce au 8^ième jour de sa naissance (sauf contrindication médicale qui en retarde l’application) . « Le nourrisson mâle devient alors complet » diront nos Sages. Et le Maharal de Prague ( un maître du 16^ième siècle) de s’interroger : «  Comment peut-on appeler complet un homme à qui il manque quelque chose ? ». Et le même de répondre : «  un homme ne peut être complet que s’il a conscience d’avoir un manque .C’est par là que s’introduit la relation possible à l’Autre. »

Ainsi le judaïsme, confronté aux grands problèmes que génèrent les formidables progrès des sciences et des techniques, va s’atteler à apporter des réponses, toujours en référence à la lettre et à l’esprit de ses textes car il reste avant tout une Loi, toujours d’actualité dans ses fondements, notamment éthiques.

J.ASSERAF